Favor de utilizar una forma por persona a ser inscrita.
Datos del participante (por favor indique los datos como desea que aparezca en su constancia)
Nombre:
Titulo:
Prof
Dr.
Enf.
Sr(a).
Calle y No.:
Cuidad:
Estado:
Pais:
Teléfono:
Favor de incluir código de pais y cuidad
Fax:
Email:
Datos de Facturación
Nombre:
Titulo:
Prof
Dr.
Enf.
Sr(a).
Calle y No.:
Colonia y C.P.
Cuidad:
Estado:
Pais:
Teléfono:
Favor de incluir código de pais y cuidad
Fax:
RFC:
Favor de incluir homoclave para desgloce de IVA
Cuotas y Eventos
Simposio
$4,000 pesos IVA incluido inscripción general (incluye alimentos y diploma con valor curricular)
Precio por acompañante: $640 pesos por día
CUPO LLENO
Taller de Intervencionismo para Dolor - Jueves 01 de marzo, 8.30 am
$950 pesos IVA incluido (incluye Coffee Break, material y constancia con valor curricular)
Taller de Intervencionismo para Dolor - Viernes 02 de marzo, 8.30 am
$950 pesos IVA incluido (incluye Coffee Break, material y constancia con valor curricular)
Taller de Monitoreo Intraoperatorio - Sábado 03 de marzo, 8.30 am
$950 pesos IVA incluido (incluye Coffee Break, material y constancia con valor curricular)
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Total a pagar
Forma de pago
Scotiabank Inverlat
a nombre de DesarrollaTG, S.C.
Cuenta # 01001176625
Clabe # 044320010011766250
Se considerará su inscripción al proporcionarnos su formato de inscripción, copia de su ficha o transferencia bancaria, así como sus datos para facturación. Estos pueden ser enviados vía correo electrónico a: info@columnaguadalajara.com.mx o por fax al: 01 33 36417701.
Para envios de factura, favor de proporcionar correo electrónico.
